保険外費用負担について
以下の項目につきましては実費でのご負担をお願いいたします。
※表示金額は税込み価格です。
文書発行
| 診断書（簡易） | 4,000円 |
|---|---|
| 診断書（複雑なもの） | 10,000円 |
| 保険会社診断書 | 6,600円 |
| 後遺障害診断書 | 11,000円 |
| 診療録（カルテの写し） | 5,000円 |
※上記に記載のない診断書・証明書に関しては受付にてお問合せください。
自費治療
| PFC-FD™ | 115,000円 |
|---|---|
| PFC-FD™（2.0） | 165,000円 |
| 注射 一部位につき | 3,000円 |
その他
| 診察券再発行 | 100円 |
|---|---|
| 処方箋再発行 | 700円 |
| 松葉杖貸出保証金 | 5,000円（後日返還します） |
| 松葉杖使用料 | 3か月ごと 1,000円 |
| エクエルプチ（大塚製薬） | 4,320円 |
| エクエルプチ プラス（大塚製薬） | 4,320円 |